Fimose e parafimose

A postectomia é o procedimento mais simples e mais executado em meninos, e a sua incidência está intimamente relacionada a fatores culturas, religiosos e até mesmo sociais. Estas características geram um padrão de indicação cirúrgica de aspecto quase regional. Muitos são os benefícios, com comprovação científica, que a postectomia pode proporcionar, entre eles podemos ressaltar a diminuição da incidência de infecção do trato urinário, a menor incidência de doenças sexualmente transmissíveis, a redução da taxa de câncer no pênis e também do câncer de colo de útero nas parceiras dos indivíduos postectomisados.

Definição

• Existe realmente a fimose quando se evidencia um anel estenótico na porção distal do prepúcio, que impede totalmente ou parcialmente a livre exposição da glande.
• A balanite xerótica obliterante (Fig2) é uma doença infiltrativa do prepúcio que causa estenose prepucial adquirida.

Diagnóstico

• A constatação pelo exame físico de um anel prepucial estenótico que impede a exteriorização da glande caracteriza o diagnóstico de fimose. (Figura1)
• É muito comum na pratica médica diária vermos um pênis com certo grau de estenose prepucial que possibilita a exposição da glande ás custas de um esforço importante na retração do prepúcio, que causa dor e pequenas fissuras radiais de pele que cicatrizam de forma concêntrica aumentando ainda mais o grau de estreitamento (Fig.3).
• A balanite xerotica obliterante caracteriza-se pela presença de um anel fibroso esbranquiçado no prepúcio, acompanhada de aderências rígidas e mucosa espessada.
• A aderência do prepúcio a glande é fisiológica nos primeiros anos de vida e normalmente tem resolução espontânea, algumas vezes auxiliada pela formação de cistos de esmegma que eclodem promovendo a liberação das aderências.

Indicação Cirúrgica

Está indicada a postectomia sempre que houver estreitamento prepucial que caracterize a fimose e nos casos de balanopostite de repetição, trauma peniano com sequela fibrótica e em má formação do trato urinário alto com maior incidência de infecção urinária. A idade ideal para o procedimento e após um ano de idade, e antes só estará indicada a cirurgia se houver balanopostite de repetição.

Técnica Cirúrgica

O procedimento deve ser sempre feito sob anestesia geral inalatória associada a um bloqueio regional, que proporciona maior conforto no pós-operatório imediato. A técnica cirúrgica mais usada em nosso meio é a que utiliza um anel plástico com o qual o prepúcio é comprimido por uma laçada vigorosa (Fig.4). A ressecção do excesso de prepúcio e sutura da pele a mucosa é utilizada em meninos maiores e a incisão dorsal do prepúcio estenótico só está indicado em casos especiais.

Pós Operatório

A analgesia deve ser regular (4 em 4 h) com dipirona nas primeiras vinte e quatro horas e depois, só se necessário (6 em 6 h).O tratamento local é feito com banhos diários de imersão com diluição morna de substancias antissépticas e aplicação de pomada.

Parafimose

Ocorre quando há uma retração forçada do prepúcio de uma criança portadora de fimose, ocasionando estrangulamento do pênis, com consequente obstrução do retorno venoso e linfático, edema glandular e piora da mobilização do prepúcio. Dificilmente ocorre obstrução miccional.

O tratamento é feito pela redução do edema do prepúcio e reposicionamento da glande. A redução do edema pode ser feitas de diversos modos, sendo relatado até  a aplicação de açúcar granulado com o intuito de promover um aumento da pressão osmótica local e consequente drenagem do edema. A forma mais eficaz, consiste em promover uma anestesia tópica com creme de pilocarpina e lidocaína, fazer várias punções de agulha fina na área edemaciada e comprimir até que drene o líquido acumulado nos tecidos. Após a diminuição do edema a glande deve ser reduzida para dentro da dobra prepucial por intermédio de compressão da glande para trás com os dois polegares, enquanto os dedos médios e indicadores tracionam o prepúcio estenótico para cima. Quando a redução incruenta não obtém sucesso, deverá ser feita uma incisão no prepúcio dorsal para que a glande seja interiorizada.

Dicas Práticas

• As estenoses são patológicas e passiveis de correção, já que além de dificultar muito a higiene local, desencadeiam problemas funcionais pela constrição do prepúcio no pênis em ereção. Os adultos que não tem esta estenose corrigida na infância, desenvolvem laceração prepucial pós-coito e candidíase de repetição.

• Um sinal  de que a estenose prepucial é importante, e deve ser corrigida, é quando observamos a congestão venosa (mudança de coloração) da glande exposta após retração do prepúcio.
• A manutenção do freio da glande é importante, pois este durante a ereção promove o fechamento do meato uretral, evitando uretrites.
• Em torno do sétimo dia de pós operatório de postectomia com o anel, ocorre sinais flogísticos no prepúcio que fazem parte do processo de expulsão do anel e não deve ser confundido com infecção cirúrgica.
• O uso de fraldas não contra indica a postectomia, já que o material de revestimento interno é de toque suave, devendo-se recomendar uma troca de fraldas mais frequente.
• Em vigência de fimose as balanopostites são recorrentes e parecem só cessar após a postectomia.
• Nos casos de balanite xerótica obliterante a melhor opção de tratamento é a que resseca o máximo de prepúcio, para que a glande fique totalmente exposta. A doença infiltrativa permanece após a postectomia, favorecendo novas aderências do prepúcio a glande.